"Менеджер здравоохранения", 2006, N 12
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
С вступлением в силу Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ (в ред. Федерального закона от 04.07.2003 N 95-ФЗ), установившего, что к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения относится организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, особую актуальность в профессиональном сообществе приобрели несколько вопросов:
- что такое специализированная помощь?;
- какие медицинские организации относятся к специализированным?;
- только ли специализированные медицинские организации оказывают специализированную медицинскую помощь, или, иными словами, оказывают ли специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных больниц различного уровня специализированную медицинскую помощь?;
- в чьей собственности должны находиться специализированные медицинские организации и, следовательно, кто несет расходные обязательства по финансированию медицинской помощи, оказанной в них?;
- статьей 40 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" (в ред. N 122-ФЗ от 22 августа 2004 года) установлено, что "специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность.
Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством субъекта Российской Федерации.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации".
Закон определил, что, в отличие от первичной медико-санитарной помощи, специализированная медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые наряду с видами медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Федеральный закон N 122-ФЗ устранил в Основах противоречия в части делегирования полномочий по установлению стандартов специализированной медицинской помощи субъектами Российской Федерации, уравняв в правах республики в составе Российской Федерации, области, края, города Москву и Санкт-Петербург, исключив саму возможность такого делегирования.
Однако оказание специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами ограничено государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Законодатель не обязал частные медицинские организации и лиц, занимающихся частной медицинской деятельностью, предоставлять медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Это противоречит положениям Конституции Российской Федерации (статья 71) об отнесении стандартизации к сфере компетенции Российской Федерации, установлении равных прав организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности, равных прав граждан на получение медицинской помощи.
Сохранились и противоречивые положения статей Закона в отношении лицензирования. Законодатель сохранил норму, устанавливающую, что учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, лицензируются. При этом указания о лицензировании учреждений, чья медицинская деятельность относится к первичной медико-санитарной помощи, отсутствуют. Законодательство о лицензировании закрепляет норму о лицензировании медицинской деятельности, не разделяя ее на виды. В связи с этим необходимо внести соответствующие поправки в отраслевое законодательство.
Таким образом, данная статья закона также не дает ответа на вопросы, а только подтверждает их обоснованность.
Ответы на эти вопросы медицинское сообщество ожидало найти в Приказах Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 года N 627, которым утверждена новая номенклатура учреждений здравоохранения, и от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи".
Вместе с тем эти Приказы еще более осложнили понимание и реализацию законодательства о разграничении полномочий.
Так, новый Приказ о единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения мало чем отличается от старого. В Приказе от 03.06.2003 N 229 (далее - Номенклатура-2003) все типы детских медицинских учреждений поименованы отдельной строкой, а в Приказе от 02.10.2005 N 627 (далее - Номенклатура-2005) они указаны "в том числе", что не меняет дело. Исключена из перечня учреждений, как самостоятельный тип учреждения, Российская детская клиническая больница Минздрава России и внесена в больницы республиканские, в том числе детские. Из Номенклатуры-2005 исключены центральные окружные больницы (бывшие больницы "водников"), а также все типы больниц на железнодорожном транспорте, поскольку они не относятся ни к государственной, ни к муниципальной системе здравоохранения.
Вместе с тем Минздравсоцразвития России является федеральным органом государственной власти, реализующим государственную политику и осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. Исходя из наделенных полномочий, он должен определять номенклатуру организаций здравоохранения для всех ведомств, уровней власти, а также систем здравоохранения, в том числе частной.
Кроме того, в Номенклатуре-2005 уточнено название медицинского учреждения, осуществляющего сестринский уход, - дом (больница) сестринского ухода, исключен тип больниц 1.2. "Клиники", что совершенно правомерно.
Раздел 1.1.2. "Специализированные больницы" не претерпел изменений.
Из данной конструкции Приказа следует, что областные, республиканские, краевые больницы, входящие в раздел 1.1.1., не являются специализированными и не могут финансироваться из бюджета субъекта Российской Федерации. Также Приказ не относит к специализированным учреждениям лепрозории, что неправильно по сути, а также госпитали. Вместе с тем в Приказе N 633 указано, что госпитали оказывают специализированную медицинскую помощь.
Из редакции N 95-ФЗ и Приказа Минздравсоцразвития России следует, что субъекты Российской Федерации могут финансировать только диспансеры и специализированные больницы, поименованные в разделе 1.1.2. Номенклатуры-2005, и центры специализированных видов медицинской помощи, поименованные в разделе "Центры, в том числе научно-практические" (раздел 1.4.).
В логике Приказа центры диабетологический, наркологический реабилитационный, поименованные также в разделе 1.4. Номенклатуры-2005, не являются специализированными организациями здравоохранения, в то время как диспансеры наркологический и эндокринологический Закон, следовательно, и Приказ относят к организациям здравоохранения, оказывающим специализированную медицинскую помощь.
Из раздела "Центры" исключен ряд учреждений здравоохранения особого типа: Национальный медико-хирургический центр Минздрава России, Центр окружной по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Центр клинический, Центр амбулаторного диализа, как самостоятельные учреждения.
Из названия центров специализированных видов медицинской помощи исключено слово "организации", центры реабилитации стали одним из типов учреждений здравоохранения, а не эксклюзивными учреждениями здравоохранения Управления делами Президента Российской Федерации, Центр окружной медицинский и Центр медицинский Минздрава России стали окружными медицинскими центрами.
Из раздела "Учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови" исключены станции скорой помощи и неотложной помощи, из раздела "Учреждения охраны материнства и детства" исключен Российский реабилитационный центр "Детство" Минздрава России, введен новый тип учреждений здравоохранения "Центр охраны репродуктивного здоровья подростков". Дома ребенка объединены, специализированные указаны в том числе. При этом в пункте 8 Примечания указан перечень специализированных домов ребенка, из чего может следовать, что они являются специализированными учреждениями здравоохранения и должны быть отнесены к расходным полномочиям субъектов Российской Федерации. Во исполнение этого пункта и произошла передача этих домов ребенка в ведение субъектов Российской Федерации.
Попытаемся найти в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи" ответ на вопрос: "Что относится к специализированной медицинской помощи и что к первичной медико-санитарной?".
Приказ разделяет медицинскую помощь на первичную медико-санитарную помощь, медицинскую помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, скорую специализированную помощь (санитарно-авиационную) и высокотехнологическую (дорогостоящую) медицинскую помощь.
Особое внимание обращает на себя тот факт, что Приказ относит к первичной медико-санитарной помощи 31 вид медицинской помощи, начиная от терапии и заканчивая сердечно-сосудистой хирургией, которые в разделе "Специализированная медицинская помощь" поименованы как специализированные виды медицинской помощи.
Также в Приказе указывается перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. К ним относятся: амбулатории (при этом они исключены как самостоятельный тип учреждений из Номенклатуры-2005), центры общей врачебной (семейной практики), участковые больницы, районные больницы, центральные районные больницы, дома сестринского ухода, хосписы, поликлиники, в том числе детские, городские поликлиники, в том числе детские, центры, медсанчасти, городские больницы, дома ребенка, женские консультации, родильные дома, больницы скорой медицинской помощи, перинатальные центры.
Для того, чтобы разобраться в понятии первичной медико-санитарной помощи, следует обратиться к нормам Закона "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".
Так, в статье 38 Основ определено: "Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливаются законодательством в области охраны здоровья граждан.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования.
Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В статье 13 Основ "Муниципальная система здравоохранения" законодатель еще раз закрепляет источники финансирования первичной медико-санитарной помощи.
Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.
Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".
Из данных норм следует, что основным источником финансирования деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, а также медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, должен быть бюджет муниципального образования, а обязательное медицинское страхование является необязательным источником финансирования и может "так же", как и другие источники, использоваться по решению органов местного самоуправления. Такое закрепление источников финансирования абсолютно противоречит основным принципам обязательного медицинского страхования и законодательству, его регулирующему. Именно первичная медико-санитарная помощь должна финансироваться из средств обязательного медицинского страхования, поскольку является основным, доступным, бесплатным видом медицинской помощи. Основным источником ее финансирования является обязательное медицинское страхование, основанное на солидарной финансовой ответственности здоровых в пользу больных, молодых в пользу старых, богатых в пользу бедных.
Кроме того, законодатель в угоду разграничению финансовых полномочий между уровнями власти исключил из понятия медико-санитарная помощь такие ее важнейшие составляющие, как проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С такими изменениями трудно согласиться. Исключение из первичной медико-санитарной помощи санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий может привести к тому, что медицинские учреждения не будут проводить в рамках этой формы организации медицинской помощи такие важные мероприятия, как вакцинация, меры по изоляции инфекционных больных и установлению карантина, санитарно-гигиеническую обработку в очагах инфекций и т.д. Не будет должной координации действий при проведении этих мер между муниципальными медицинскими учреждениями и учреждениями и органами санитарно-эпидемиологической службы, которые относятся к компетенции федерального центра. Это приведет к ухудшению проведения профилактических мер.
В редакции Основ от 1993 года в первичную медико-санитарную помощь входили меры по охране семьи, материнства, отцовства и детства, которые исключены Федеральным законом N 122-ФЗ. Полное исключение этих мер неоправданно. В первичную медико-санитарную помощь должны входить меры по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства. И это должно быть закреплено законом.
Нельзя не отметить, что при внесении изменений в данный закон летом 2004 года необходимо было понятие "медицинское обслуживание", правовой и организационный смысл которого малопонятен, заменить конституционным понятием "медицинская помощь".
Кроме того, следует отметить, что в определении специализированной медицинской помощи указываются технологии диагностики и лечения, а в первичной медико-санитарной помощи - только технологии профилактики и лечения.
Ранее Основами закреплялось установление объемов первичной медико-санитарной помощи местными администрациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Порядок оказания поручалось устанавливать органам управления муниципальной системой здравоохранения на основании нормативных актов федерального и региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Федеральным законом N 122-ФЗ эти нормы были исключены, установление объема и порядка оказания первичной медико-санитарной помощи в Законе определено в достаточно общей форме - "в соответствии с законодательством".
Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи определен Приказом Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 года N 487. Указанный порядок регулирует вопросы, связанные с организацией оказания данного вида медицинской помощи. Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны осуществлять свою деятельность в соответствии с установленным порядком. Согласно Приказу, в первичную медико-санитарную медицинскую помощь входит в том числе и медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов. Первичная медико-санитарная помощь оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, а именно, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, которые в Приказе специально перечислены: амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиники, детская городская поликлиника, женская консультация.
Приказ дублирует норму закона об участии в оказании первичной медико-санитарной помощи учреждений государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Следует отметить, что Приказ (пункты 8 и 9) подробно определяет структуру амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, причем в отношении стационарной помощи уточняется, что она предоставляется населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях без уточнения их типов, определенных Номенклатурой-2005.
Таким образом, только в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 определен перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в больничных учреждениях: участковых, районных и центральных районных больницах, домах сестринского ухода и хосписах, центрах, медсанчастях, городских больницах, домах ребенка, родильных домах, больницах скорой медицинской помощи, перинатальных центрах. При этом ссылка на предыдущий приказ отсутствует.
Приказ (пункт 7) уточняет, что обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными), акушерами-гинекологами, другими врачами-специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим образованием, в соответствии с установленным порядком.
Из данного определения следует, что врачи-специалисты оказывают первичную медико-санитарную помощь в соответствии с их специальностью и занимаемой должностью. Специалисты тех же специальностей оказывают и специализированную медицинскую помощь по 31 специальности. То есть по 31 специальности медицинская помощь может быть специализированной и первичной медико-санитарной, только по 16 специальностям медицинская помощь является специализированной. Так, например, сердечно-сосудистая хирургия, оказываемая больницей скорой помощи городского округа, относится к первичной медико-санитарной медицинской помощи, а сердечно-сосудистая хирургия, организованная в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации: госпитале, центре, областной краевой, республиканской, окружной больнице, является специализированной сердечно-сосудистой хирургией.
Гематологическая, дерматовенерологическая, диабетологическая, колопроктологическая, неонатологическая, онкологическая для взрослых и детей, специализированная медицинская помощь при инфекционных заболеваниях, психиатрическая, психиатрическая-наркологическая, стоматологическая, урологическая-андрологическая, фтизиатрическая, медико-генетическая медицинская помощь (всего 16) является специализированной.
Возникает вопрос о различии этих двух видов медицинской помощи, оказываемых в рамках одной специальности. Возможно ли разграничение по заболеваниям, стандартам медицинской помощи, применяемым технологиям, уровню подготовки специалистов, другим критериям? Теоретически можно обосновать все, что угодно. Практически это невозможно. Разграничение, установленное данным Приказом, искусственное и совершенно не решает вопросы разграничения полномочий в сфере здравоохранения и закрепления источников финансирования по уровням власти.
При этом нельзя не отметить, что данный Приказ совершенно лишает население муниципальных образований доступной фтизиатрической медицинской помощи, так ее оказывать можно только в специализированном диспансере и специализированной больнице. Население сельских районов должно будет ехать в эти специализированные учреждения. Логика Приказа не позволяет иметь в штате центральной районной больницы фтизиатра и фтизиатрическое отделение. Это управленческое решение незамедлительно реализовалось в стагнации показателей заболеваемости туберкулезом и росте показателей смертности.
Аналогичная ситуация складывается и с доступностью других видов медицинской помощи.
Отдельно следует остановиться на доступности стоматологической помощи, которая Приказом отнесена только к специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации: областной, краевой, республиканской больницах, диспансере, специализированной больнице, госпитале (из чего следует, что он является специализированным медицинским учреждением, вместе с тем в Номенклатуре-2005 он к таковым не относится), в центре без указания специализированном или других видов и самое главное - в поликлинике (без указания ее профиля), которая не относится к специализированным учреждениям здравоохранения.
Результатом такого искусственного разделения медицинской помощи могут стать разрушение соответствующих служб медицинской помощи, снижение доступности и ухудшение ее качества, снижение показателей заболеваемости и повышение уровня смертности. Самое главное, что это не соответствует законодательству о разграничении полномочий.
Приказ также уточняет, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Из данных норм следует, что первичная медико-санитарная помощь входит в Программу государственных гарантий.
При этом законодатель допустил, что государственные и частные организации здравоохранения могут оказывать первичную медико-санитарную помощь по договорам со страховыми медицинскими организациями, не уточнив, какой вид страхования они будут осуществлять: обязательное или добровольное медицинское страхование. Таким образом, в данном определении отсутствует четкость в разграничении полномочий по осуществлению финансирования.
Такая двойственность в определении видов медицинской помощи приводит к различному пониманию при определении мер по реструктуризации медицинской помощи. Возникает еще один вопрос: "Что относится к первичной медико-санитарной помощи?".
Согласно Закону N 131-Ф3 и Основам в ред. N 122-ФЗ, это весь объем медицинской помощи, предоставляемый медицинскими организациями муниципальных образований - муниципального района и городского округа, которые оказывают как амбулаторную, так и стационарную медицинскую помощь. Вместе с тем среди многих специалистов в области организации отечественного здравоохранения прочно закрепилось мнение, что первичная медико-санитарная помощь - это исключительно амбулаторная медицинская помощь, оказываемая по месту жительства участковыми врачами. Последнее толкование связано с проведением параллелей с зарубежными аналогами при определении этого вида медицинской помощи. Действительно, в системах здравоохранения зарубежных стран с развитой системой общей врачебной (семейной) практики общепрактикующий врач оказывает достаточно широкий спектр медицинских услуг и направляет пациента для амбулаторной консультации к специалисту больницы или на госпитализацию. Достаточно редко специалисты больниц консультируют больных у врача общей (семейной) практики или в групповой практике.
Полагаю, в федеральном законе целесообразно закрепить понятие первичной медико-санитарной медицинской помощи с учетом рекомендаций Алма-Атинской конференции, законодательства о разграничении полномочий и исторически сложившихся особенностей отечественной системы здравоохранения в следующей редакции:
"Первичная медико-санитарная помощь является гарантированным для каждого гражданина, доступным и бесплатным видом медицинской помощи, оказываемой гражданину медицинскими организациями муниципального района или городского округа, а также отдельным категориям граждан в медицинских организациях субъектов Российской Федерации или Российской Федерации, имеющим лицензию на оказание медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает:
- первичную медицинскую помощь, оказываемую с применением простых медицинских технологий на амбулаторном этапе врачами, имеющими врачебную специальность участковый врач, врач общей практики (семейный врач) в медицинских организациях муниципальных образований;
- специализированную медицинскую помощь первого и второго уровня, оказываемую врачами-специалистами амбулаторных и больничных организаций здравоохранения муниципальных образований;
- первичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь первого уровня, оказываемую отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством в амбулаторных организациях субъектов Российской Федерации и Российской Федерации.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи и включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний (состояний), а также травм, отравлений; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам, включая санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия".
Перечень медицинских технологий, программ санитарно-гигиенического образования и санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий должен утверждаться федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
К специализированной медицинской помощи Минздравсоцразвития России своим Приказом относит 44 вида и определяет типы организаций здравоохранения, ее оказывающих.
В отличие от первичной медико-санитарной помощи, специализированная медицинская помощь дополнительно включает 13 видов медицинской помощи: гематологическую, дерматологическую, диабетологическую, колопроктологическую, неонатологическую, онкологическую, онкологическую для детей, психиатрическую, наркологическую, при инфекционных заболеваниях, стоматологическую, урологическую, андрологическую и медико-генетическую. Таким образом, 31 вид медицинской помощи указанным Приказом отнесен и к специализированной медицинской помощи, и к первичной медико-санитарной помощи.
Следует отметить, что Приказ выделяет особые виды специализированной медицинской помощи: терапевтическую, хирургическую и педиатрическую.
Все эти виды медицинской помощи могут быть организованы в областной, краевой, республиканской, окружной больницах, в том числе детской, диспансере, специализированной больнице, госпитале, перинатальном центре, центре, поликлинике, в том числе детской.
Таким образом, данным Приказом Минздравсоцразвития России к специализированным организациям здравоохранения относит вышеуказанные учреждения, восполняя пробел приказа, утвердившего в 2005 году номенклатуру учреждений здравоохранения, не указав их исчерпывающий перечень. Здесь уместно вспомнить, что Номенклатура-2005 не относит госпитали так же, как и поликлиники, к специализированным медицинским учреждениям.
Продолжая обсуждать данную проблему, попытаемся ответить на вопрос, что же все-таки представляет собой понятие специализированная медицинская помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в организациях здравоохранения всех уровней - от поликлиники до высокоспециализированных федеральных центров. Вместе с тем в отечественной системе здравоохранения по сложившейся практике общехирургические и терапевтические отделения стационаров не являются специализированными. Следовательно, работающих в них хирургов и терапевтов нельзя было бы считать специалистами. С этим нельзя согласиться. Кроме того, поскольку по сложившейся традиции врачи урологических, неврологических, офтальмологических и других специализированных отделений являются "узкими специалистами", следовательно, возникает вопрос, кем же являются врачи общехирургических и терапевтических отделений. Опыт зарубежных стран свидетельствует, что все врачи являются специалистами только различных специальностей. Следовательно, участковые врачи, врачи общей практики, семейные врачи также являются специалистами, которые оказывают первичную медицинскую помощь, а врачи-специалисты других специальностей оказывают специализированную медицинскую помощь.
Таким образом, специализированная медицинская помощь оказывается на амбулаторном и стационарном этапе врачами соответствующей специальности, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.
С целью разграничения форм организации медицинской помощи по уровням власти и закрепления источника финансирования специализированную медицинскую помощь целесообразно разделить на первичную специализированную медицинскую помощь, вторичную специализированную медицинскую помощь и третичную специализированную медицинскую помощь.
Специализированная медицинская помощь первого уровня оказывается врачами-специалистами амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, самостоятельных или входящих в состав стационарно-поликлинических организаций здравоохранения, а также врачами-специалистами в рамках амбулаторной медицинской помощи, оказываемой в больничных учреждениях и, возможно, в участковой больнице.
Следует отметить, что при переходе к работе по принципу врача общей практики, семейного врача частично функции специалистов, то есть первичная специализированная медицинская помощь, перейдут на этап первичной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь второго уровня оказывается врачами-специалистами центров и стационаров общего профиля (районная больница, центральная районная больница, городская больница).
Специализированная медицинская помощь первого и второго уровня входит в структуру первичной медико-санитарной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь третьего уровня оказывается врачами-специалистами специализированных организаций здравоохранения федерального уровня по перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации, а также специализированными организациями здравоохранения субъектов Российской Федерации, установленными номенклатурой организаций здравоохранения.
Специализированная медицинская помощь третьего уровня может оказываться муниципальным учреждением здравоохранения - больницей скорой медицинской помощи, например, по нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, как делегированное полномочие субъекта Российской Федерации с соответствующим финансированием и процедурой допуска данных учреждений к оказанию этих видов медицинской помощи.
В рамках специализированной медицинской помощи третьего уровня оказывается высокоспециализированная медицинская помощь по перечню, утверждаемому федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Акушерско-гинекологическая и неонатологическая медицинская помощь также, согласно указанному Приказу N 633, относится к двум видам медицинской помощи:
- специализированной, организованной в медицинских организациях субъектов Российской Федерации: областной, краевой, республиканской, окружной больницах, в том числе в детской, а также в диспансере, специализированной больнице, госпитале, перинатальном центре;
- в рамках медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и после родов в медицинских организациях муниципального района (амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой, районной, центральной районной больнице, поликлинике, женской консультации, родильном доме) и городского округа (городской поликлинике, консультативно-диагностическом центре, городской больнице, родильном доме, женской консультации, центре планирования семьи и репродукции, перинатальном центре).
Таким образом, также формируется двойственность в понимании сути акушерско-гинекологической помощи как вида медицинской помощи. Федеральный закон N 131-ФЗ относит к компетенции муниципального образования организацию первичной медико-санитарной медицинской помощи, скорой медицинской помощи как самостоятельных видов медицинской помощи, так и медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и после родов. То есть совершенно правомерно говорить об акушерско-гинекологической медицинской помощи как о специализированном виде. Понятие первичной медицинской помощи, данное в статье 38 Основ законодательства об охране здоровья граждан, также не исключает, что в ее состав может входить специализированная медицинская помощь определенного уровня.
Приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 устанавливаются виды медицинской помощи, предоставляемой службой скорой помощи неспециализированной и специализированной, которые имеют следующие различия.
Службой скорой помощи, так называемой неспециализированной, предоставляется медицинская помощь по 12 специальностям: терапевтическая (общепрофильная), акушерская и гинекологическая, при инфекционных заболеваниях, кардиологическая, неврологическая, хирургическая, нейрохирургическая, педиатрическая, психиатрическая, реанимационная, токсикологическая, травматологическая. Этот вид скорой медицинской помощи организуется в муниципальном районе: районной больнице, центральной районной больнице, а в городском округе - станцией скорой медицинской помощи, больницей скорой медицинской помощи.
Скорая специализированная помощь (санитарно-авиационная) включает оказание медицинской помощи по 13 специальностям, список которых остается открытым, так как дается ссылка на возможность оказания и других видов медицинской помощи.
При этом десять специальностей дублируются. Неспециализированная помощь включает дополнительно терапевтическую (общепрофильную) и реанимационную медицинскую помощь, а специализированная скорая медицинская помощь - нефрологическую, урологическую, неонатологическую медицинскую помощь.
Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 года определен порядок оказания скорой медицинской помощи.
Таким образом, Приказ Минздравсоцразвития России N 633, определяющий организацию медицинской помощи, классифицирует медицинскую помощь по 5 организационным формам, в рамках которых закрепляются виды медицинской помощи.
В Законе Российской Федерации "Основы законодательства об охране здоровья граждан" к видам медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь и медико-социальная помощь. В рамках специализированной медицинской помощи устанавливаются дополнительные виды.
Следует отметить, что формулировки, данные в Основах и Приказах Минздравсоцразвития, не со всем соответствуют законодательству о разграничении полномочий в сфере здравоохранения.
В результате в законодательстве о здравоохранении заложены противоречия в определениях медицинской помощи, что не позволяет создать четкую ее классификацию, так необходимую для проведения рациональной реструктуризации медицинской помощи.
Отдельно следует остановиться на норме N 122-ФЗ, закрепляющей, что финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, является расходным обязательством Российской Федерации.
Правительство Российской Федерации своим постановлением утвердило такой перечень медицинских учреждений.
В перечень этих учреждений вошли научные центры, научно-исследовательские институты, больницы, стационарно-поликлинические учреждения, или, как раньше назывались, больницы с входящими в них поликлиниками и (или) консультативно-диагностическими центрами и амбулаторно-поликлинические учреждения.
В этих учреждениях оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная помощь различным категориям граждан в соответствии с законодательством (чернобыльцы, "персональные пенсионеры" и т.д.).
Поэтому следует в законодательстве об этом сказать прямо и закрепить на федеральном уровне оказание других видов и форм оказания медицинской помощи, в том числе медицинской помощи на дому по участковому принципу отдельным категориям граждан, в соответствии с законодательством.
Аналогичная ситуация складывается и в субъектах Российской Федерации. За ними закреплено только оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях. На самом деле во многих больницах субъектов Российской Федерации оказываются различные виды высокотехнологичной медицинской помощи не с меньшим успехом, чем в федеральных, а также первичная медико-санитарная помощь отдельным категориям граждан, в том числе амбулаторная.
Эта ситуация также нуждается в законодательном закреплении. При этом перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи должен утверждаться федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Кроме того, эта мера вносит определенный вклад в повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе транспортной и экономической.
В отношении медицинской помощи, предоставляемой муниципальными организациями здравоохранения, также много вопросов. В больницах скорой медицинской помощи оказываются специализированные виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, прежде всего нейрохирургическая, нефрологическая, сердечно-сосудистая хирургия.
Эта ситуация также требует законодательного урегулирования.
Что касается финансирования медицинской помощи, оказываемой муниципальными организациями здравоохранения, то, несомненно, она должна оплачиваться из средств обязательного медицинского страхования, а содержание больниц - из средств муниципалитетов.
Таким образом, назрела необходимость устранения противоречий в законодательстве, регулирующем сферу здравоохранения, прежде всего в определении понятий видов медицинской помощи и соответствующего их разграничения по уровням власти и источникам финансирования. Это требует широкого обсуждения в профессиональном сообществе, в том числе на страницах медицинских журналов.
Нормативные акты федерального органа исполнительной власти, регулирующего сферу здравоохранения, должны быть приведены в соответствие с законодательством.
Д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой
общественного здоровья и
здравоохранения РМАПО,
заслуженный врач
Российской Федерации
Н.Б.НАЙГОВЗИНА

Там она проведет осмотр и будет направлен акушеркой или гинекологом в случае рискованной беременности. Вы можете родить дома или в больнице, но у вас будет помощь у акушера, только если это рискованная беременность. В первые несколько дней после рождения ребенка вы будете иметь право на помощь медсестры, которая позаботится о ребенке, вашем доме и даже вам.

Для этого вы должны записаться в центр по уходу за детьми или в службу поддержки. Читайте здесь «Роды в Нидерландах». Все дети в Нидерландах в возрасте до четырех лет проведут свое медицинское наблюдение и будут периодически проходить вакцинацию в консультационном бюро. Эта помощь состоит из: покупки продуктов, чистки дома, гигиены пациента и ухода за детьми. Существует также специальная организация помощи для иностранцев, фонд «Фарос» в Утрехте. Глобальный посетитель: Медицинское страхование для посетителей из других стран, настоятельно рекомендуется, чтобы ваши гости имели этот вид страхования, он дешевый и охватывает все страны Европы.

Положение об организации оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденное приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н сделало процедуру оказания специализированной медицинской помощи более четкой, прозрачной и простой как для пациентов, так и для врачей.

Статья 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) устанавливает правовые основы оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.

Источник: Посольство Нидерландов и Служба внешней информации Министерства иностранных дел в Гааге. Квебек справедливо или ошибочно признал, что открыл дверь в частные медицинские службы в универсальной сети общественного здравоохранения Квебека. В этом случае разделы 11 Закона о страховании больниц и 15 Закона о медицинском страховании оспариваются как противоречащие правам на жизнь, свободу, безопасность и целостность сообщества. человек. Эти статьи запрещают покупку дополнительного частного страхования для покрытия услуг, уже предоставляемых системой здравоохранения Квебека.

Понятие специализированной медицинской помощи

Определение понятия специализированной медицинской помощи, установленное законом, совпадает с общепризнанным определением, которое можно найти в любом медицинском словаре: «высшая форма медицинской помощи, оказываемая врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования».

Суд приходит к выводу, что в контексте, когда время ожидания для списков ожидания для выборных операций увеличивает риск смерти или непоправимого ущерба, разделы этих законов ущемляют права на жизнь и безопасность, запрещая доступ к дополнительному частному страхованию для быстрого доступа к услугам.

Верховный суд Канады возвращает мяч правительству. Этот закон вносит изменения в раздел 15 Закона о медицинском страховании, чтобы обеспечить возможность использования частного страхования для некоторых выборных операций. В настоящее время он обеспечивает создание центрального режима управления доступом к определенным специализированным услугам, предоставляемым в больницах.

Нормы Закона № 323-ФЗ конкретизированы в Положении об организации оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи (утв. приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н; далее – Положение).

Иными словами, Минздравом России взят курс на модернизацию правового регулирования данного вида медицинской помощи. Напомним, до указанного Положения действовал , утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н (далее – Порядок).

Кроме того, в целях улучшения доступности специализированных медицинских услуг законодатель Квебека внес в Закон поправки в Закон о медицинских услугах и социальных услугах и другие законодательные положения для центров больницам связываться с медицинскими клиниками для направления пользователей. Роль этих связанных медицинских клиник описана в следующем разделе.

Стороны этого соглашения имеют несколько положений, которые могут указывать их соответствующие обязательства относительно продолжения наблюдения за пациентом. Таким образом, врач сопровождает своего пациента между учреждениями и не только несут на себе обязательство следить за дооперационным и интраоперационным моментом, но он также обязуется выполнять свое обязательство по уходу, как если бы пациент никогда не был перенесен.

Поскольку Порядок был принят еще до вступления в силу Закона № 323-ФЗ, медицинским работникам приходилось самостоятельно сопоставлять его положения с нормами Закона. Несоответствия выявлялись уже на этапе формулировки понятия специализированной медицинской помощи.

Вопросы при определении понятия специализированной медицинской помощи

Но и в настоящее определение понятия специализированной медицинской помощи вызывает вопросы.

Он несет исключительную ответственность перед лицами, которых он нанимает, за все обязанности, возложенные на него по закону или по постановлению работодателю. Поэтому больничный центр освобождается от любой ответственности перед медсестринским персоналом.

В соглашении добавляется, что этот протокол должен соблюдаться любым лицом, призванным предоставлять услуги по настоящему соглашению. Этот отказ не положит конец обязательствам учреждения по отношению к пользователю, а также не может препятствовать или задерживать доступ к этим услугам с учетом применимых правил. Таким образом, больница остается обязанным своему пациенту в любое время. уровни в случае отказа от передачи и больницы должны соблюдать этот отказ.

Ключевое значение в определении имеют словосочетания: «врачи-специалисты» и « ». Но разве существует законодательно закрепленное понятие «врачи-неспециалисты»?

По-видимому, корректнее было бы употребить словосочетание «узкопрофильные врачи», хотя и такая трактовка может быть подвергнута критике.


Толкование же «специальных методов и сложных медицинских технологий» требует разъяснения в дополнительном документе. Несомненно, имеется официально утвержденный Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение к постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»), но Перечнем не охватываются все варианты оказания специализированной медицинской помощи. Перечня специальных методов не существует вовсе.

Во всех практических целях следует понимать, что больница хочет сохранить связь со своим пациентом, который, хотя он физически переведен в другое место, остается под частичной нагрузкой больницы и находится под опекой того же лечащий врач. Министр может считать, что время ожидания для получения специализированного медицинского обслуживания на всей территории Квебека или в одном из его регионов является необоснованным или собирается стать таким, и в этом случае он может после получил разрешение правительства, принять все необходимые меры для обеспечения наличия специальных механизмов доступа, чтобы сделать сервис иным образом доступным в течение периода времени, который он сочтет разумным. эффект, который будет применяться лицом, ответственным за механизм доступа к услугам больничного центра.

В результате определение, используемое в ст. 34 Закона № 323-ФЗ, не дает четкого представления о данном виде медицинской помощи.

Ранее имел место упрощенный подход, при котором связывалось с Номенклатурой специализированных больниц, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627. Этот приказ утратил силу, и в настоящее время действует приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н, утвердивший новую Номенклатуру медицинских организаций. В Номенклатуре сохранена категория «специализированные больницы».

Министр может потребовать от учреждений, которые имеют механизм доступа к услугам для передачи указанной информации, используемой для установления списка доступа к учреждению, организации или любому другому лицу, которое оно определяет для целей чтобы министр знал о времени ожидания этих услуг, что позволит ему разработать свои директивы. Предоставленная информация не должна идентифицировать пользователей учреждений.

Директивы министра могут включать, например, требование для любого соответствующего учреждения соответствующим образом корректировать операционные процедуры его центрального механизма управления доступом к соответствующим услугам. Когда считается, что пользователь не может получить специализированную медицинскую услугу в течение времени, считающегося разумным министром, руководителем центрального механизма управления доступом к услугам больницы, где находится пользователь после консультации с соответствующим руководителем клинического отдела, должен незамедлительно уведомить организационного директора по профессиональным услугам.

К ним относятся больницы:

  • гинекологическая;
  • гериатрическая;
  • инфекционная, в т. ч. детская;
  • медицинской реабилитации, в т. ч. детская;
  • наркологическая;
  • онкологическая;
  • офтальмологическая;
  • психиатрическая, в т. ч. детская;
  • психиатрическая (стационар) специализированного типа;
  • психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;
  • психоневрологическая, в т. ч. детская;
  • туберкулезная, в т. ч. детская.

Однако подобная классификация привязана не к видам, а к профилям медицинской помощи. В каждой из указанных больниц оказываются и первичная, и специализированная, а в ряде случаев и скорая медицинская помощь. Отметим, что понятие « » неоднократно используется в Законе № 323-ФЗ, но не расшифровывается.

Затем директор профессиональных служб предлагает пользователю альтернативное предложение услуг, которое учитывает доступ к сети медицинского обслуживания и коридоров обслуживания, чтобы пользователь мог, если он того пожелает, получить специализированную медицинскую услугу. что он требует в течение срока, который считается разумным министром. Если для достижения этого пользователь должен быть направлен в специализированный медицинский центр или в центр за пределами Квебека, министр может взять на себя стоимость полученных услуг.

Решение Верховного суда по делу Чаулли только подняло проблему списков ожидания для доступа к хирургическим услугам. Создание механизма доступа к специализированным и суперспециализированным методам лечения позволяет ответить на проблему ожидания. который постоянно поднимается Верховным судом.

Если отталкиваться от приведенной классификации, следует подчеркнуть, что многие из видов медицинской помощи регулируются специальными законодательными актами.

Регулирование специализированной медицинской помощи

К таковым, в частности, следует отнести:

  1. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
  2. Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закон № 77-ФЗ);
  3. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

К сведению: Закон № 323-ФЗ предусматривает особое регулирование некоторых видов медицинской помощи, прямо или косвенно относящихся к специализированной. В этой связи можно упомянуть медицинскую помощь гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями (ст. 44 Закона).

Хотя задержки в доступе к хирургическим услугам зависят от ряда факторов, механизм доступа к услугам направлен на то, чтобы пациент проходил лечение в течение приемлемого с медицинской точки зрения времени. Таким образом, для операций, состоящих из полного протеза тазобедренного сустава, коленного протеза и хирургии катаракты, максимальная задержка составляет шесть месяцев.

Однажды в списке людей, ожидающих его больницу, человек может следить за ходом его дела. Человек регистрируется, как только больница получает запрос на операцию. Зарегистрированный пользователь получает в письменной форме из больницы подтверждение своей регистрации и пояснительную брошюру о механизме доступа.

В перечисленных нормативных актах указание на то, что медицинская помощь, оказание которой они регулируют, является специализированной, отсутствует.

Более того, Положение устанавливает, что специализированная медицинская помощь оказывается в условиях дневного стационара или стационарно. А Законом № 77-ФЗ, к примеру, предусмотрена такая форма оказания медицинской помощи, как диспансерное наблюдение.

Медицинское учреждение несет ответственность за то, чтобы хирург работал в максимально короткие сроки, и, если это невозможно, объект должен сделать второе предложение обслуживания от одного или другого. другие из следующих вариантов. Управляться другим хирургом из той же больницы; который будет использоваться другим хирургом из другой больницы в том же районе, который будет использоваться другим хирургом в другом регионе, который будет использоваться в специализированном медицинском центре. Если пациент принимает тот или иной из этих вариантов, он будет действовать в течение шести месяцев.

Разделение медицинской помощи на виды

Подобные разночтения в нормативных актах (и в самом Законе № 323-ФЗ) создают определенные трудности при разделении медицинской помощи на виды (в первую очередь, на первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь).

Так, Положение (п. 13) закрепляет возможность непосредственного обращения пациента за специализированной медицинской помощью (в экстренной или неотложной форме) уже во время первого контакта с врачом. А ведь это прерогатива первичного звена. Пункт 14 Положения разъясняет, что в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, определение медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара осуществляется врачом-специалистом (врачами-специалистами) данной медицинской организации, с оформлением записи в учетной документации организации и медицинской документации пациента.

Если он откажется, например, потому что хочет своего хирурга, он останется в списке ожидания, но он будет работать в более длительный период. Если, пока он ждет, его состояние ухудшается, он должен уведомить своего врача, который быстрее даст ему доступ к операции, вне механизма доступа.

Позитронно-эмиссионная томография; магнитно-резонансная томография. . Как только вы узнаете о задержке операции, вы можете проверить задержки в других больницах в Квебеке. С другой стороны, если вы отказываетесь от предложения услуги, предлагаемой больницей, вам не нужно опасаться репрессий.


Положение содержит важное уточнение: «При оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час».

В начале февраля в Квебеке откроется первый частный операционный кабинет для исполнения 40 небольших операций. Его промоутеры надеются арендовать свои помещения в сети общего пользования. Группа из пяти медицинских промоутеров, включая президента Квебекской ассоциации врачей общей практики Мишеля Лафреньера, работает под именем Медицинская клиника Милления Санте и является одной из семи клиник в Квебеке, которые подали заявку на получение лицензии на стать специализированным медицинским центром, то есть местом, где практикуются анестезирующие операции, предусмотренные государственным регулированием.

В юридической науке в связи с этим предлагалось разделить специализированную медицинскую помощь на три уровня: первичный, вторичный (собственно специализированная помощь), третичный (высокотехнологичная помощь). Одновременно в Положении использован такой термин, как «первичная специализированная медико-санитарная помощь».

Проблема, однако, заключается в том, что хирурги не решают подписывать такие соглашения, даже больницы, а региональные агентства здравоохранения. Однако в Квебеке главный исполнительный директор Мишель Фонтейн формален: нет возможности, чтобы больницы получили возможность подписывать такие соглашения в обозримом будущем. Всегда говорили, что нам не нужно Квебек, не потому, что мы против, а потому, что общедоступной сети достаточно, чтобы требовать. То, что они предлагают свои услуги больницам, - это одно.

Нам нужно другое. Он объясняет, что операция выполнена пластическими хирургами в общедоступной сети, но не застрахована для пациента, который должен заплатить. Но в более долгосрочной перспективе он вызывает возможность сорок операций, начиная от повторного склеивания ушей и лука на ногах.

Все это невольно заставляет задуматься: а нужно ли вообще разделение на виды медицинской помощи, которое закреплено в ст. 32 Закона № 323-ФЗ, если в дальнейшем происходит такой симбиоз?

Следует отметить, что общие правила оказания специализированной медицинской помощи стали проще и понятнее как для пациентов, так и для врачей.

По его мнению, больницы ждут «игрового плана» Министерства здравоохранения, прежде чем совершать себя, но в министерстве д-р Мишель Бюро, директор служб здравоохранения, также говорит, что именно региональные агентства должны будут обратившись к министру, оправдывая их нужды, и, по его словам, мест, за исключением Монреаля, не хватает мест, где общественная сеть недостаточно по запросу.

Недостатки задерживают применение Правил. Неточности в регулировании создания специализированных медицинских центров заставляют отложить его применение. Частные клиники, которые должны были получить лицензию на проведение 50 операций под наркозом по состоянию на 5 января, теперь должны пройти до 30 сентября. К тому времени их деятельность по-прежнему осуществляется без какого-либо другого маяка, кроме Кодекса этики врачей.

Отличия нового порядка оказания специализированной медицинской помощи

Для уяснения отличий нового порядка оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) от действовавшего ранее мы провели сравнительный анализ двух приказов и выявили следующие изменения.

  1. Усиливается роль лечащего врача и медицинской организации, в которой пациент проходит первичное лечение.

В настоящее время лечащий врач:

  • определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме;
  • оформляет направление в медицинскую организацию для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме (требования к содержанию направления изложены в п. 20 Положения);
  • информирует пациента о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке (здесь тоже есть свои нюансы: наличие нескольких медицинских организаций, оказывающих заявленную помощь; соблюдение условий оказания медицинской помощи; критерий включения организаций в территориальную программу государственных гарантий и др.);
  • оформляет выписку из медицинской документации пациента (требования к содержанию выписки изложены в п. 19 Положения).
  1. Уточнены условия оказания специализированной медицинской помощи.

Например, в ранее действовавшем Порядке такое основание направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи, как нетипичность заболевания, сопровождалось дополнительным условием – необходимостью установления окончательного диагноза. Теперь это условие отменено. С другой стороны, ранее действовавший Порядок включал понятие «сопутствующее заболевание, осложняющее ход основного заболевания». В Положении предложен новый термин – «коморбидное заболевание».

Отменено условие направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи при нетипичности заболевания – установление окончательного диагноза

Полагаем, что использование специфических терминов усложняет анализ нормативного акта для граждан, не имеющих медицинского образования. В то же время данный термин более точен с точки зрения медицины.

  1. Минимизируется роль органов исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Ранее обязанность по направлению пациентов и оформлению документов для оказания специализированной медицинской помощи возлагалась именно на них.
  2. Пациент получил право обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, на любом этапе. Кроме того, он вправе обжаловать действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

Данное правило следует считать отчасти декларативным, поскольку в соответствии со ст. 254 Гражданско-процессуального кодекса РФ гражданин вправе оспорить в суде решение, действие (бездействие) органа государственной власти, органа местного самоуправления, должностного лица, государственного или муниципального служащего, если считает, что нарушены его права и свободы. Медицинская организация, врачебная комиссия и тем более лечащий врач ни к одной из указанных категорий субъектов не относятся.

Ранее действовавшая процедура направления пациента для оказания ему специализированной медицинской помощи отличалась громоздкостью.

Пациенту необходимо было пройти лечение, сдать анализы, получить медицинские документы в медицинской организации и уже потом обращаться в орган исполнительной власти субъекта РФ для оформления соответствующего талона.

Причем ранее устанавливалось, что окончательное решение принимает именно орган государственной власти, который, помимо всего прочего, должен был оформить «документ, подтверждающий отсутствие эффекта проводимой терапии при оказании данного вида специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения или учреждениях здравоохранения субъекта РФ».


Все это приводило к тому, что решение принималось по личному усмотрению конкретного чиновника, а мнение лечащего врача приобретало второстепенное значение. Врач мог составить любые документы, подтверждающие необходимость оказания медицинской помощи, но чиновник мог заблокировать эти инициативы на этапе оформления направления.

Добавим к этому, что в ряде субъектов РФ процедуры оформления талонов, направлений, иных документов были абсолютно непрозрачны. Административные регламенты предоставления данной услуги в большинстве субъектов РФ стали приниматься только в 2011–2012 гг.

Специфика видов специализированной медицинской помощи

В настоящее время специализированную медицинскую помощь можно подразделить на три вида:

  1. оказание специализированной медицинской помощи в «упрощенном» виде;
  2. оказание специализированной медицинской помощи в организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;
  3. оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП).
  • В первом случае пациент получает специализированную медицинскую помощь непосредственно в субъекте РФ, если там имеется подведомственная организация (не федеральная), оказывающая данный вид помощи. В этом случае лечащий врач оформляет направление, связывается с принимающей организацией и согласовывает сроки плановой госпитализации. Если помощь оказывается в неотложной или экстренной форме, происходит эвакуация пациента и немедленная госпитализация. Установлены сроки уведомления о принятом решении о госпитализации пациента в федеральную организацию – в течение трех дней
  • Второй случай требует установления дополнительных правил. В этом случае решение о госпитализации в федеральную организацию принимается, кроме лечащего врача, врачебной комиссией федеральной организации (решение оформляется протоколом, к содержанию которого предъявляются специальные требования). Обращает внимание установление специальных сроков уведомления о принятом решении: врачебная комиссия должна уведомить направляющую медицинскую организацию о решении в течение трех дней.
  • При направлении для оказания ВМП (третий случай) следует руководствоваться приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы» (далее – Приказ № 930н).

Обратим внимание на его ключевые особенности.

  1. Медицинские показания к оказанию ВМП определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи. Пациент не уполномочен самостоятельно определять нуждаемость в ВМП.

Подчеркнем также, что для определения нуждаемости в ВМП не требуется созыва врачебного консилиума и принятия решения данной коллегиальной структурой.

  1. Необходимо наличие не любых сложных заболеваний (состояний), а лишь тех заболеваний, которые требуют применения ВМП. Перечень видов таких заболеваний устанавливается в приложении к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Ранее соответствующий перечень закреплялся приказом Минздрава России и действовал один год.

Перечень видов заболеваний, требующих применения ВМП, устанавливается в приложении к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

  1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП оформляет лечащий врач (направление заверяется личной подписью и печатью, что подчеркивает персональную ответственность) на бланке направляющей медицинской организации (заверяется личной подписью руководителя или уполномоченного лица и печатью организации).

Пункт 14 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного Приказом № 930н, устанавливает перечень прилагаемых документов.

  1. Именно направляющая медицинская организация представляетполный комплект документов, предусмотренных Приказом № 930н. Устанавливается срок предоставления документов (три дня) и адресат.

В зависимости от того, входит ВМП в базовую программу ОМС или нет, комплект направляется либо в медицинскую организацию, которая будет оказывать помощь, либо в орган исполнительной власти субъекта РФ. Допускается предоставление пакета документов в указанные организации самим пациентом.

  1. В зависимости от адресата комплекта направляемых документов устанавливается адресат оформления талона на оказание ВМП. Это означает, что та организация (орган), куда обязаны направить документы, и оформляет талон.
  2. Порядок оформления документов органом государственной власти субъекта РФ (случай, когда оказание ВМП не включено в базовую программу ОМС) отчасти схож с порядком, существовавшим ранее. При органе должна быть создана специальная комиссия (не путать с врачебной комиссией!), имеющая свое наименование – комиссия органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Такая комиссия создается в каждом субъекте РФ приказом руководителя соответствующего органа (например, министра здравоохранения субъекта РФ). Срок рассмотрения документов комиссией не должен превышать 10 рабочих дней.
  3. Основанием для госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию служит решение ее врачебной комиссии. Выписка из протокола врачебной комиссии принимающей организации доставляется в направляющую медицинскую организацию или орган исполнительной власти субъекта РФ в течение 5 рабочих дней (не позднее срока планируемой госпитализации). Если пациент оформил письменную просьбу, то копия решения отсылается и ему.

Перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, источником которых в т. ч. являются иные межбюджетные трансферты, предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету, утвержден приказом Минздрава России от 31.12.2014 № 967н. Правила финансового обеспечения оказания указанной ВМП на 2015 г. утверждены постановлением Правительства РФ от 26.12.2014 № 1559.

  1. Пункт 21 Приказа № 930н предусматривает последующее наблюдение за пациентом: «По результатам оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинские организации дают рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению и медицинской реабилитации с оформлением соответствующих записей в медицинской документации пациента».

Данное правило корреспондирует с предписанием, закрепленным в п. 4 Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н: «Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи».

Проблемы

Однако объемы медицинской реабилитации в приведенных нормативных актах не указываются. На практике пациент, получив в полном объеме ВМП, прибывает в свой регион.


А в регионе – стандартный набор проблем: недофинансирование медицины, недостаток профессиональных кадров, отсутствие медицинской организации в шаговой доступности. И если в наиболее крупных городах субъекта РФ приведенные проблемы решаются хотя бы за счет обращения пациентов за платными медицинскими услугами, в сельской местности оказание элементарной медицинской помощи (например, снятие швов) рискует превратиться в нечто недоступное.

Проблемы обнаруживаются и на этапе сбора необходимой медицинской документации, на основе которой принимается решение об оказании ВМП медицинской организацией. Нередко лечащий врач элементарно не осведомлен о некоторых тонкостях подготовки пациента. В отдельных случаях имеют место объективные сложности сбора медицинской документации ввиду отсутствия оборудования для проведения необходимых исследований.

Пример: Для проведения хирургической операции по замене коленного сустава Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова (отделение травматологии и ортопедии) справедливо требует предоставить «снимок колена в положении стоя» (из памятки пациенту). Однако не во всех областных центрах имеется соответствующее оборудование, чтобы можно было сделать подобный снимок, даже за плату. Возможно ли это в сельской местности в условиях сокращения стационаров и перевода узкопрофильных специалистов из одних организаций здравоохранения в другие? Ответ очевиден. Как результат, диагностирование в данном случае объективно затруднено.

Кроме того, даже при сборе полного пакета документов и получении талона на ВМП гражданину придется «обновить» медицинские анализы, т. к. большинство из них действительны в течение 5–14 дней.

Если вернуться к случаю с заменой коленного сустава, то не следует забывать, что гражданин, нуждающийся в подобной операции, безусловно, испытывает затруднения с передвижением. Значительная часть таких пациентов – женщины.

Неудивительно, что в федеральные центры, оказывающие ВМП, пациенты поступают, имея весьма запущенные формы патологий.