Бланк заключения предварительного и периодического медицинских осмотров. Бланк заключения предварительного и периодического медицинских осмотров Заключение предварительного периодического медицинского осмотра

Множество российских граждан осуществляют такие виды профессиональной деятельности, для реализации которых обязательным требованием выступает регулярное прохождение медицинских осмотров и оформление санитарной книжки. Существуют разные виды медицинских осмотров, необходимость осуществления которых продиктована периодичностью их проведения: периодические и внеочередные. Чаще всего в организациях проводятся именно периодические обследования. После того как данный вид обследования пройден, медицинскими работниками должен быть составлен заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра.

Особенности проведения периодических медосмотров

Для определенных должностей предусматривается необходимость контролировать состояние здоровья трудящихся путем проведения периодических медосмотров. Делать это необходимо для своевременного выявления заболевания и на основании исследований определить профпригодность работника.

Осуществление регулярных медицинских обследований имеет определенные особенности:

Сроки проведения осмотров должны быть определены требованиями закона. Так, для работников газовой промышленности осмотры должны проводиться не реже, чем один раз в два года, а для медработников — каждый год;
Работники младше 21 года должны проходить обследование ежегодно (ст. 213 ТК);
Периодичность проведение медосмотров зависит от осуществляемой деятельности и условий труда в компании;
Полный поименный список работников, которым требуется пройти обследование, составляется административным отделов компании (возможно отделом кадров) и направляется в медицинское учреждение, которое будет проводить медосмотр;
Направление на прохождение осмотра сотруднику выдается работодателем;
После того, как обследование полностью пройдено, должно быть составлено резюмирующее заключение, позволяющее определить профессиональную пригодность гражданина как работника и соответствие занимаемой в компании должности.

После того как решение о прохождении периодического обследования в компании принято, составлен список работников и подготовлены направления, сотрудники могут отправляться в медицинское учреждение для прохождения осмотра.

При себе им необходимо иметь направление от работодателя, паспорт. В некоторых случаях также может потребоваться документ, подтверждающий прохождение психиатрического освидетельствования.

Прохождение медосмотра становится основанием для оформления следующих документов:

Медкнижки. Ее необходимо выдать работнику в случае отсутствия. В документе должны быть раскрыты личные сведения о сотруднике, информация о работодателе, а также результаты осмотра гражданина медработниками.
Амбулаторная карта работника. В этом документе должны быть зафиксированы результаты осмотра каждого врача, результаты сданных анализов, пройденных обследований.

Как оформляются результаты периодического медосмотра работников организации

Результаты прохождение персоналом компании обязательных периодических медицинских осмотров должны быть подтверждены итоговым документом — заключение предварительного периодического медицинского осмотра обследования. Форма документа стандартная и является приложением к Порядку проведения медицинских осмотров.

Этот документ должен содержать в себе следующие обязательные данные:

Дата вынесения итогового заключения пройденного работником медосмотра;
Информация о сотруднике: ФИО, дата рождения, пол;
Информация о работодателе;
Условия, в которых сотрудник выполняет свои профессиональные обязанности: занимаемая должность, подразделение компании, негативные факторы, под влиянием которых находится (или будет находиться) работник;
Результат пройденного медицинского обследования.

Скачать заключение предварительного периодического медицинского осмотра (бланк) можно по ссылке

После того как документ составлен, работодателем может быть сформировано мнение относительно профпригодности каждого отдельного сотрудника.

Работодателей и их работников интересует, какая сторона должна взять на себя расходы на прохождение периодических медицинских осмотров. Трудовое право обязывает оплатить все расходы, связанные с проведение любого вида медосмотра работодателя. Эти затраты могут быть отнесены к категории обязательных расходов, необходимых для обеспечения соответствия условий труда работников должному уровню, а также соблюдения техники безопасности. Все расходы должны быть оформлены документально.

Приложение N 3

и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*

		Отчество
	Место работы:
	Организация (предприятие)
	Цех, участок
	Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________
Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________
	Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть)
	Результат медицинского осмотра (обследования):
	Наименование заболевания: ___________________________________________
	Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)
	Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):
	Диспансерная группа:
	Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______
	12. Члены врачебной комиссии:
	______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
«___»________________ 20__ г.	______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)

_____________________________

Вопросы проведения и организации медицинских осмотров регулируются Трудовым кодексом и приказом Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011. В этих нормативных актах, в частности, оговаривается, работники каких сфер занятости, с какой периодичностью и у каких врачей должны проходить осмотр в обязательном порядке.

Алгоритм организации медосмотра на предприятии

При организации мероприятий по проверке состояния здоровья сотрудников необходимо опираться на описанный в нормативных актах и выработанный на практике порядок действий. Он включает в себя следующие этапы:

составить список контингентов работников, обязанных пройти проверку;
отправить его в территориальное отделение Роспотребнадзора;
заключить договор с медицинским учреждением;
составить поименный список, график и определить сроки проведения мероприятия;
издать приказ о проведении профосмотра и ознакомить с ним персонал;
подготовить и выдать направление на периодический медицинский осмотр (бланк 302н );
собрать заключения с результатами осмотра;
получить заключительный акт из медучреждения.

Рассмотрим подробнее порядок составления приказа и направлений на профосмотр.

Требования к направлению

Хотя основанием является направление на периодический медицинский осмотр, бланк в унифицированной форме для этого документа не существует. Однако Приложение № 3 Приказа № 302н содержит рекомендации по его составлению.

Как оформляются результаты периодического медосмотра работников организации

Согласно этой норме, бланк должен содержать следующие сведения:

название организации, форма собственности и ОКВЭД;
название и реквизиты медицинского учреждения;
тип медосмотра;
Ф.И.О. и дата рождения сотрудника;
подразделение, где он работает;
вид деятельности, специальность, стаж;
предыдущие специальности и стаж на них;
опасные и вредные производственные факторы.

За составление, подпись и передачу бумаги работнику отвечает уполномоченное лицо. Поэтому передача этого документа должна быть засвидетельствована подписью получателя. После того как документ оказывается у сотрудника, ответственность за прохождение медосмотра лежит на нем. После начала прохождения врачей направление передается в медицинское учреждение.

Образец направления на периодический медицинский осмотр

Приказ о направлении на периодический медосмотр

Предприятие также должно подготовить приказ о прохождении медосмотра. Обычно уполномоченным лицом за инициацию создания этого документа выступает сотрудник, ответственный за охрану труда. Приказ должен содержать следующие сведения:

наименование организации;
номер и дату документа;
ссылку на нормативные акты;
название и реквизиты медицинской организации, проводящей профосмотр;
график проведения проверки здоровья;
лицо, ответственное за это мероприятие;
список сотрудников, подлежащих осмотру врачей.

Ответственное лицо должно ознакомить сотрудников с текстом приказа под подпись.

Образец приказа о направлении на периодический медосмотр

Кто должен проходить медосмотр

Существующее законодательство гласит, что обязательные периодические медосмотры обязаны проходить специалисты, занятые:

на вредном и опасном производстве;
в общепите;
на высотных работах;
на транспорте;
в образовательных учреждениях;
в медицинских учреждениях;
на животноводческих предприятиях;
в парикмахерских;
в водоснабжении;
на фармацевтических предприятиях.

Также на профосмотр могут быть отправлены и любые другие специалисты, если это условие оговорено с работниками предприятия и закреплено в локальном нормативном акте. В обязательном порядке, вне зависимости от специальности, ежегодно проходят проверки лица, не достигшие 21 года. Остальные работники должны это делать не реже одного раза в год или два.

Заключение по результатам предварительного медицинского осмотра

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________________ Медицинская документация (наименование медицинской организации) Форма N 88-1/у __________________________________________ __________________________________________ Утверждена Приказом __________________________________________ Минздравсоцразвития России (адрес) от 31 июля 2008 г. N 370н ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ N ____ от «__» ____________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ 2. Дата рождения: _____________________________ 3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________ ___________________________________________________________________________ 4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________ 5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов: наименование документа __________________________ серия ___________________ N __________ кем выдан ____________________________________________________ дата выдачи _______________________________ ————————————————————————— ¦Наименование рекомендованного протеза,¦Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦ ¦ протезно-ортопедического изделия ¦рекомендаций¦ рекомендации ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————————+————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ —————————————+————+———————- С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________ (подпись ветерана или лица, (расшифровка представляющего его подписи) интересы) (нужное подчеркнуть) Председатель врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.

Комментарии:

Об организации и порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, контактирующих с вредными и (или) опасными производственными факт

1.	Фамилия	Имя	Отчество
2.	Место работы:
2.1.	Организация (предприятие)
2.2	Цех, участок
3.	Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________
	Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________
4.	Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть)
5.	Результат медицинского осмотра (обследования): патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)
6.	Наименование заболевания: ___________________________________________
7.	Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)
8.	Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):
9.	Диспансерная группа:
10.	Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______
11. Председатель врачебной комиссии:	12. Члены врачебной комиссии:
(Ф.И.О.) (подпись)	______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
	______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
«___»________________ 20__ г.	______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)

_____________________________

* Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.

** В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.

Приложение N 4

к Порядку проведения обязательных предварительных

(при поступлении на работу) и периодических

медицинских осмотров (обследований) работников,

занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и

(или) опасными условиями труда,

утв. Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

Заключение предварительного медицинского осмотра

Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее — медицинское заключение) является одним из документов, который выдается работнику по его просьбе по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования).

2. Медицинское заключение заполняется работниками врачебной комиссии медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).

3. В медицинском заключении указывается:

в пункте 1 — фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);

в пункте 2 — место работы;

в пункте 3 — профессия (должность);

в пункте 4 — сведения о том, какой осмотр (предварительный или периодический) проходил работник;

в пункте 5 — результат медосмотра (обследования);

в пункте 6 — наименование болезни (болезней) с расшифровкой клинических синдромов, степени нарушения функции — в случае выявления впервые заболевания, либо подтверждения ранее имевшихся заболеваний;

в пункте 7 — наличие или отсутствие у работника медицинского противопоказания к работе;

в пункте 8 — рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты или др.);

в пункте 9 — принадлежность работника к одной из диспансерных групп в соответствии с действующими нормативными правовыми актами на основании результатов пройденного медицинского осмотра;

в пункте 10 — дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) — в случае подозрения по результатам проведенного медицинского осмотра (обследования) наличия у работника острого или хронического профессионального заболевания (отравления).

4. Медицинское заключение подписывается председателем врачебной комиссии и всеми членами врачебной комиссии, принимавшими непосредственное участие в медицинском осмотре (обследовании) работника, с указанием фамилии, имени, отчества. Медицинское заключение заверяется печатью медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследования).

Указывается дата выдачи медицинского заключения.

5. В медицинском заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются зачеркивания и исправления.

6. Медицинское заключение приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.

Приложение N 5

к Порядку проведения обязательных предварительных

(при поступлении на работу) и периодических

медицинских осмотров (обследований) работников,

занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и

(или) опасными условиями труда,

утв. Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

1 … 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Ваша оценка этого документа будет первой.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

ОБ УЛУЧШЕНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДОСМОТРОВ

В целях улучшения организации проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, неукоснительного соблюдения приказа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными (или) опасными условиями труда" (зарегистрировано в Минюсте России 21.10.2011 N 22111) и выполнения решения от 31 октября 2013 года N 41 Межведомственной комиссии по охране труда Калужской области "О смертности на производстве в связи с общим заболеванием в организациях Калужской области и принимаемых мерах по ее профилактике"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить образцы бланков (формы) и инструкции по их заполнению (приложения N 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Применение утвержденных форм является обязательным для подведомственных учреждений здравоохранения.

3. Рекомендовать учреждениям здравоохранения, не подведомственным министерству здравоохранения Калужской области и имеющим лицензию, при проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров использовать утвержденные формы.

4. Главным врачам учреждений здравоохранения, имеющих лицензию на проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров:

4.1. В соответствии с Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации , утвержденным приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н , и п. 5 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными (или) опасными условиями труда, утвержденного приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н , обеспечить в обязательном порядке назначение председателем подкомиссии врача-профпатолога.

4.2. Во избежание ошибок при выдаче заключений при прохождении предварительных медицинских осмотров (наличие хронических заболеваний, диспансерный учет и т.д.) обеспечить их проведение только по месту жительства.

4.3. В медицинские карты амбулаторного больного подшивать только подлинник заключений ГБУЗ КО "Наркологический диспансер Калужской области" Горбачева И.А. и ГБУЗ КО "Калужская областная психиатрическая больница" при проведении ими обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров жителей городского округа "Город Калуга".

Срок: незамедлительно и постоянно.

5. Главным врачам ГБУЗ КО "Наркологический диспансер Калужской области" (Горбачеву И.А.) и ГБУЗ КО "Калужская областная психиатрическая больница" (Жукову И.В.) при проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров жителей городского округа "Г. Калуга" в медицинской карте амбулаторного больного подшивать копию направления. Заключение выдавать по форме приложения 6, доработав ее при необходимости, и согласовать с министерством здравоохранения Калужской области.

6. Контроль за исполнением данного Приказа возлагаю на начальника управления развития здравоохранения Кремкову Л.С.

И.о. министра
А.А.Кручинин

Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

______

(наименование организации (предприятия),

форма собственности, отрасль экономики)

_______

(адрес) _______________________________________________

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Направляется в ____________________________________________________________

(наименование медицинской организации,

адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок ___________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется ______________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник

освидетельствуется ________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы ___________________________________________________

(наименование факторов и номер пункта или пунктов

приложения 1, перечислить)

8.2. Физические факторы ___________________________________________________

(наименование факторов и номер пункта

8.3. Биологические факторы ________________________________________________

(наименование фактора и номер пункта

или пунктов приложения 1, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ________________________________

(номер пункта или пунктов

приложения 1, перечислить)

9. Профессия (работа) _____________________________________________________

(номер пункта или пунктов приложения 2, перечислить)

Руководитель предприятия __________________________/________________/

МП (подпись) (Ф.И.О.)

С направлением ознакомлен "___" _______ 20__ ___________/_____________

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение N 2. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ НАПРАВЛЕНИЯ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Приложение N 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (далее - Направление) является основанием для проведения обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического, в том числе внеочередного, медицинского осмотра (обследования) работника и для заполнения медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).

наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности; наименование медицинской организации, адрес ее регистрации и код по ОГРН;

в пункте 2 - дата рождения работника (освидетельствуемого);

в пункте 3 - поступает работник (освидетельствуемый) на работу или уже работает;

в пункте 4 - цех, участок, на котором занят работник (освидетельствуемый);

в пункте 5 - наименование вида работы, в которой освидетельствуется работник;

в пункте 6 - стаж работы в данном виде работ;

в пункте 7 - предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый), и стаж работы в них);

в пункте 8 - вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с приложением N 1 и приложением N 2. При отсутствии вредных факторов или профессии ставится прочерк.

4. Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием должности, фамилии, имени, отчества и выдается им работнику.

5. Работник расписывается в Направлении о его получении и указывает дату.

6. После получения Направления ответственность за своевременное прохождение обязательного предварительного и периодического медицинского осмотра (обследования) несет работник.

7. Все записи в Направлении ведутся четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления.

8. Направление приобщается к паспорту здоровья работника (копия) и медицинской карте амбулаторного больного.

Приложение N 3

к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

____________________________________________

(Наименование организации (предприятия), ИП,

форма собственности, ОКВЭД)

____________________________________________

(адрес) ____________________________________

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

"УТВЕРЖДАЮ"

_____________________________________

(должность руководителя предприятия

(организации), ИП

_____________________________________

(подпись)

"___" __________ 20__ г.

Поименный список работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) в 20__ году


Ф.И.О. (полностью)		Структурное подразделение	Год рождения	Адрес местожительства	Вредные производственные факторы

Свердлова Нина Михайловна	Оператор	Котельная		Г. Калуга, ул. Никитина, д. 83, кв. 25	Шум, вибрация	п. 3.4, п. 3.5

________________________________ _________________ ____________________

(должность ответственного лица) (подпись) (Ф.И.О.)

Телефон для связи ________________ (рабочий); _________________ (мобильный)

Инструкция

по заполнению списка работников

на периодический медицинский осмотр (обследование)

1. Список заполняется уполномоченными должностными лицами работодателя.

2. В графах указываются:

в графе 1 - фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого)

полностью;

в графе 2 - профессия (должность);

в графе 3 - место работы (подразделение, отдел и т.д.);

в графе 4 - год рождения работника (освидетельствуемого);

в графе 5 - адрес местожительства работника (освидетельствуемого), при

прикреплении работника к ЛПУ для медицинского обслуживания не по месту

жительства указать наименование учреждения;

в графе 6 - наименование вредного производственного фактора, а также

вредных производственных факторов, установленных в результате аттестации

рабочих мест по условиям труда, в результате лабораторных исследований и

испытаний, полученных в рамках контрольно-надзорной деятельности,

производственного лабораторного контроля, а также используя

эксплуатационную, технологическую и иную документацию на машины, механизмы,

оборудование, сырье и материалы, применяемые работодателем при

осуществлении производственной деятельности. Если вредные факторы

отсутствуют, то ставится "отсутствуют";

в графе 7 указываются в зависимости от перечисленных факторов номера

пунктов по приложению N 1, если - нет то словом прописывается "нет";

в графе 8 указываются в зависимости от профессии номера пунктов по

приложению N 2, если нет - то словом прописывается "нет".

В качестве примера курсивом заполнена одна строка: "Внимание!", что если

работодателем не указан какой-либо фактор или профессия, то медицинский

осмотр по данному фактору не проводится, так, в примере не указан

химический фактор (так как он будет, если применяются реагенты, промывка

фильтров с реагентами, и это входит в должностные инструкции оператора и

При наличии нескольких ответственных лиц подпись ставится каждым лицом.

Список представляется на бумажном и электронном носителях и утверждается

руководителем или уполномоченным лицом, имеющим право подписи (например,

зам. директора, главный инженер).

Приложение N 4

к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

______________________________________

(адрес)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

1. Фамилия Имя Отчество

2. Место работы:

2.2 Цех, участок

3. Профессия (должность) ____________________________________________

______________________________,

профессия по приложению N 2 ______________________

4. Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

(нужное подчеркнуть)

5. Результат медицинского осмотра (обследования):

Заболевания не выявлены/выявлены (нужное подчеркнуть)

6. Наименование заболевания: ______________________________________________

7. Согласно результатам проведенного предварительного (периодического)

медицинского осмотра (обследования): не выявлены /выявлены медицинские

противопоказания к работе с вредным производственным факторами,

наименование вида работ по приложению N 1 __________________________,

по профессии по приложению N 2 __________________________

медицинского осмотра (обследования) (например: <*> дополнительное

обследование, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение,

направление в специализированную или профпатологическую медицинскую

организацию; использование средств индивидуальной защиты, др.):

________________________

9. Диспансерная группа:

10. Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза

острого или хронического профессионального заболевания (отравления): ______

Председатель врачебной комиссии:

______________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись)

заключения.

Приложение N 5. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

Приложение N 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

1. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее - медицинское заключение) является одним из документов, который выдается работнику по его просьбе по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования).

3. В медицинском заключении указывается:

в пункте 1 - фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);

в пункте 2 - место работы;

в пункте 3 - профессия (должность);

в пункте 4 - сведения о том, какой осмотр (предварительный или периодический) проходил работник;

в пункте 5 - результат медосмотра (обследования);

в пункте 6 - наименование болезни (болезней) с расшифровкой клинических синдромов, степени нарушения функции - в случае выявления впервые заболевания либо подтверждения ранее имевшихся заболеваний;

в пункте 7 - наличие или отсутствие у работника медицинского противопоказания к работе;

в пункте 8 - рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты или др.);

в пункте 9 - принадлежность работника к одной из диспансерных групп в соответствии с действующими нормативными правовыми актами на основании результатов пройденного медицинского осмотра;

в пункте 10 - дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) - в случае подозрения по результатам проведенного медицинского осмотра (обследования) наличия у работника острого или хронического профессионального заболевания (отравления).

4. Медицинское заключение подписывается председателем врачебной комиссии (подкомиссии). Медицинское заключение заверяется печатью медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследования).

Указывается дата выдачи медицинского заключения.

5. В медицинском заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются зачеркивания и исправления.

Приложение N 6

к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

Министерство здравоохранения Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ) <1>

1. Ф.И.О.

2. Место работы:

2.1. Организация (предприятие)

2.2. Цех, участок

3. Профессия (должность) (в настоящее время) ______________________________

Вредный производственный фактор, наименование вида работ по приложению N 1

_______________________________,

профессия по приложению N 2 __________________

4. Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра

(обследования): не выявлены/выявлены медицинские противопоказания к работе

с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами,

указанными в п. 3, заключение не дано (нужное подчеркнуть)

___________________(_________________________) "___" __________ 20__ г.

(подпись работника) (Ф.И.О.

освидетельствуемого)

М.П. "___" __________ 20__ г.

Председатель врачебной комиссии __________________(______________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

________________

<1> Передается работодателю и приобщается к личному делу работника

(освидетельствуемого).

Инструкция

по заполнению заключения предварительного (периодического)

медицинского осмотра (обследования)

1. Заключение по результатам предварительного медицинского осмотра

выдается работнику по результатам обязательного предварительного (при

поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского

осмотра (обследования) без указания наименования заболевания (заболеваний)

для передачи работодателю.

2. В заключении указываются:

в пункте 1 - фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);

в пункте 2 - место работы;

в пункте 3 - профессия (должность) в настоящее время;

в пункте 4 - наличие или отсутствие у работника медицинского

противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и

производственными факторами или на работах, поименованных в Перечне вредных

факторов и Перечне работ, или заключение не дано - при невозможности

вынесения заключения.

3. Заключение подписывается председателем врачебной комиссии

(подкомиссии) с указанием фамилии и инициалов, указывается дата выдачи

заключения.

4. Заключение заверяется печатью медицинской организации,

осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских

осмотров (обследования).

5. В заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются

зачеркивания и исправления.

Приложение N 7

к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 2 апреля 2014 года N 296

"УТВЕРЖДАЮ"

Председатель врачебной комиссии

_____________ _________________

(подпись) (Ф.И.О)

"___" _______________ 20__ г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ от "_" ____ 20 г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра

(обследования) работников _________________________________________________

(наименование предприятия (организации), ИП)

за 20___ г. составлен заключительный акт при участии:

председателя

врачебной комиссии ________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

представителя

работодателя ______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

1. Число работников организации (предприятия), ИП: